V CONGRESO INTERNACIONAL EN CONTEXTOS CLÍNICOS Y DE LA SALUD

V Congreso Internacional en Contextos Clínicos y de la Salud 

Participación en el CICCS – V Congreso Internacional en Contextos Clínicos y de la Salud (Múrcia, 4 y 5 de abril 2019) con los pósters: 

“A propósito de un caso: el doble filo de la psicofarmacología” 

Ximenez de Embun, I.; Antón, V. 

“Valoración psicopatológica del donante vivo de riñón” 

Ximenez de Embun, I.; Antón, V. 

Organizado por la Universidad de Almería como actividad adscrita al Plan Andaluz de Investigación, Desarrollo e Innovación. 

Accesible en https://www.formacionasunivep.com/Vciccs/

DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Delirium o Síndrome Confusional Agudo 

El SCA es una entidad puramente clínica por lo que se debe enfatizar en la historia clínica y la exploración física. El delirio se define como una alteración del nivel de conciencia y de la atención, de instauración brusca (en horas o pocos días), que fluctúa a lo largo del día. Además, pueden verse afectados el lenguaje, el pensamiento, la memoria, la percepción, el ciclo sueño-vigilia o la orientación. Suele ser la manifestación de una alteración orgánica subyacente, aunque en la mayoría de los casos su origen es multifactorial (1,2). 

Criterios diagnósticos (3, 4): 

DSM V

CIE 10

Codificado como trastorno neurocognitivo. Alteraciones en los dominios de atención, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades perceptuales motoras y reconocimiento social. Pautas de diagnóstico: a) Alteración de la atención y la conciencia (orientación reducida al entorno);  b) La alteración aparece en poco tiempo (horas, días) y su gravedad fluctúa durante el día, c) Alteración cognitiva adicional (de memoria, lenguaje, orientación, percepción o visoespacial) d) Criterios A y C no se explican por otra alteración neurocognitiva preexistente; e) Pruebas físicas y clínicas que evidencian la sintomatología como consecuencia fisiológica directa de otra afectación médica, una intoxicación o una abstinencia.

Síndrome cerebral orgánico sin etiología específica + frecuente > de 60a. Transitorio y fluctuante en intensidad (de leve a muy grave) Recuperación antes de 4 semanas (hasta 6 meses) Un delirium puede superponerse o evolucionar hacia una demencia. Pautas de diagnóstico: a) Deterioro de la conciencia y de la atención; b) Trastorno cognoscitivo global (percepción, alucinaciones e ilusiones, con grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, desorientación); c) Alteración psicomotriz (hiper vs hipo; incremento tiempo de latencia/respuesta); d) Alteración ciclo circadiano, empeoramiento vespertino, pesadillas/sueños desagradables prolongables en forma de alucinaciones o ilusiones; e) Alteraciones emocionales (perplejidad, irritabilidad, euforia…) Importante para tener en cuenta:  Comienzo agudo-rápido;  Fluctuaciones diurnas; Duración<a 6 meses Etiología relacionada con enfermedad somática, cerebral/disfunción cerebral.

Referencias: 

1. Ramon, JL.; Gallardo, M. (2015). Delirium o síndrome confusional agudo. Actualización en medician familiar; 11(9): 516-523. 
2. Maldonado, JR. (2013). Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. American Association for Geriatric Psychiatry, 21(12): 1190-1222. 
3. American Psychiatric Association (APA). (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Madrid: Panamericana. 
4. CIE-10 (1992). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.

CÁNCER, ¿CUESTIÓN TAMBIÉN DE PERSONALIDAD?

Cáncer, ¿cuestión también de personalidad?

Las diferentes investigaciones psicosociales en este campo han mostrado hallazgos contundentes con respecto a la mediación de variables psicológicas sobre la evolución de la enfermedad, con mayor fuerza para los casos en los cuales se trata de tipos de cáncer hormonodependientes (1). De hecho, y en 1959 Leshan realiza una revisión bibliográfica sobre este tema y concluye que la desesperanza, la pérdida y la depresión son, con frecuencia predictivas de la aparición del cáncer. Tanto la depresión como el desamparo o desesperanza son capaces de reducir la función de las células NK y, de este modo, influir sobre la aparición, desarrollo y recurrencia del cáncer (2-4). 

TIPO DE PERSONALIDAD Y CÁNCER		AUTORES
A	Factor de riesgo en el desarrollo de trastornos cardiovasculares. Entre los rasgos distintivos de este estilo de personalidad destacan la ansiedad, la ambición, la rigidez, la impaciencia, la competitividad y la hostilidad.	Meyer Friedman Ray Rosenman
B	Individuos con una menor tendencia a implicarse en situaciones estresantes. Las personas con esta personalidad suelen ser reflexivas y creativas, procuran disfrutar de su vida en mayor medida que las del tipo A y no siempre se orientan al logro.
C	Represión emocional y la desesperanza, y se le ha atribuido una cierta capacidad predictiva en la evolución del cáncer, aunque no en su aparición. el control emocional, la represión emocional, la comprensión, la racionalidad y la necesidad de armonía	Morris y Greer
D - Distressed	Empeoraría la evolución de problemas cardiacos. La letra “D” proviene de la palabra “distressed”, que significa “angustiado”. Se define como una combinación entre la tendencia a la inhibición social y a sentir emociones negativas, como tristeza, irritabilidad y preocupación.	Denollet

En los últimos años una de las polémicas más llamativas ha surgido a raíz de las publicaciones de Eysenck y Grossarth-Maticek quienes han presentado una serie de trabajos donde exponen los sorprendentes resultados estudios que muestran una estrecha relación entre la tipología de personalidad de reacción al estrés y el padecimiento de algunas enfermedades (5-7). 

TIPO DE PERSONALIDAD	CARATERÍSTICAS/RASGOS
T1 Predisposición al cáncer	Reacción con sentimientos de desesperanza, indefensión, depresión, tendencia a idealizar y represión emocional.
T2 Predisposición a la enfermedad coronaria	Tendencia a reaccionar al estrés y frustración por no refuerzo mediante excitación general, ira e irritación crónicas; tendencia a fracasar en los intentos de establecer relaciones emocionales estables.
T3 Tipo histérico	Tendencia a alternar entre las formas tipo 1 y tipo 2.
T4 Tipo saludable	Predomina autonomía en su comportamiento.
T5 Tipo racional-antiemocional	Tendencia a emitir reacciones racionales y anti-emocionales; predisposición a la depresión y al cáncer
T6 Tipo psicopático	Tendencia a reaccionar mediante conductas antisociales y criminales predisposición al consumo de drogas.

 Referencias: 

1. Torres Mariño, A. (2006). Relación entre patrón de conducta Tipo C y el cáncer de mama. Univ. Psychol. Bogotá; 5(3): 563-573. 
2. Nakaya, N., Tsubono, Y., Hosokawa, T., Nishino, Y., Ohkubo, T., Hozawa, A., Shibuya, D., Fukudo, S., Fukao, A., Tsuji, I. & Hisamichi, S. (2003). Personality and the risk of cancer. Journal of the National Cancer Institute, 95(11): 799-805. 
3. Denollet, J., Sys, S. U., Stroobant, N., Rombouts, H., Gillebert, T. C., & Brutsaert, D. L. (1996). Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease. Lancet, 347(8999): 417–21. 
4. Friedman, M. & Rosenman, R. (1959). Association of specific overt behaviour pattern with blood and cardiovascular findings. Journal of the American Medical Association, 169: 1286–1296.
5. Orejudo, S.; Froján, MX.; Malo, C, (2004). La tipología de personalidad de Grossarth-Maticek y Eysenck. Relación con otros constructos psicológicos. Psiquis, 25(4): 152-166. 
6. Chorot, P.; Santed, MA.; Navas, MJ.; Sandin, B. (1992). Estrés y enfermedad: Inventario de Reacciones Interpersonales de Grossarth-Maticek y Eysenck. Revista de psicología general y aplicada: Revista de la Federación Española de Asociaciones de Psicología, 45(4): 391-396. 
7. Grossarth-Maticek, R. & Eysenck, H. J. (1990). Personality stress and disease: Description and validation of a new inventory. Psychological Reports, 66: 355-73.

JORNADAS PROFESIONALES DE DUELO PERINATAL

Jornadas Profesionales de Duelo Perinatal

Participación en las III Jornadas Profesionales de Duelo Perinatal (Madrid, 23 y 24 de febrero de 2019).

Presentación de las jornadas: 

En esta tercera edición nos centramos en el campo de duelo, desde una visión amplia y multidisciplinar. Nos gustaría abordar el duelo perinatal desde las diferentes perspectivas profesionales para poder acercar posturas y así tener una visión más concreta de las necesidades de las familias que pasan por ello. 

Los objetivos de estas jornadas son: 

• Fortalecer la formación especializada en el campo de la psicología perinatal para profesionales y estudiantes de psicología y psiquiatría. 
• Divulgar el conocimiento y comprensión multidisciplinar del Duelo Perinatal. 
• Crear sinergias entre los profesionales de diferentes ámbitos de la psicología perinatal y otras profesiones como pediatría, psiquiatría, obstetricia, matronas, antropología. 
• Analizar las dificultades emocionales de los profesionales sanitarios en la atención al duelo.

Organizadas por la Asociación Española de Psicología Perinatal. Información accesible en: https://jornadasaepp2019.wordpress.com/

TERAPIA DE LA DIGNIDAD

Terapia de la Dignidad

Según Chochinov (2005), la Terapia de la Dignidad -TD- se conceptualiza como una psicoterapia breve, única, personalizada, desarrollada con el propósito de aliviar el malestar y enaltecer las experiencias de los pacientes con una enfermedad terminal.

De los desafíos más confusos que enfrentan aquellos que acompañan a los pacientes en su etapa final de la vida, es ayudarlos a lograr o mantener el sentido de dignidad en el proceso de morir (Taylor, 2013). Existe una creciente evidencia de que el sufrimiento y la angustia son problemas importantes que enfrentan los pacientes moribundos. Algunos estudios sugieren que los problemas psicosociales y existenciales pueden ser de mayor preocupación para los pacientes que el dolor y los síntomas físicos (Chochinov, 2005).

De este modo, la TD despunta como una terapia dirigida para una intervención al final de la vida con beneficios para los pacientes y sus familiares, con un potencial real de impacto multigeneracional.

Lecturas recomendadas:

• Chochinov, HM. et al. (2002). Dignity in the terminally ill: A cross-sectional cohort study. Lancet, 360:2026-2030.
• Chochinov, H. M., Hack, T., Hassard, T., Kristjanson, L. J., McClement, S., & Harlos, M. (2005). Dignity therapy: A novel psychotherapeutic intervention for patients near the end of life. Journal of Clinical Oncology, 23, 5520-5525
• Gil Moncayo, FL. (2014) Counselling y psicoterapia en cancer. Elsevier España.
• Taylor, J. Z., & Cottone, R. R. (2011). Shifting to the systemic-relational paradigm in treating adults diagnosed with cancer. The Family Journal, 19, 281-285.

PLANTAR UN ÁRBOL + ESCRIBIR UN LIBRO + TENER UN HIJ@ (BUENO...)

Plantar un árbol + Escribir un libro + Tener un hij@ (bueno...)

Con descaro, me permito un pequeño respiro a mis aportaciones quincenales del blog para introducir y colgar una pequeña concesión personal: la participación en la elaboración del manual:

"Psicología diferencial y de la personalidad"

Co-autoría compartida con: Tajima Pozo, K.; Barrios Mellado, I.; Jareño López-Cuervo, B.; Vila Sánchez, L.; Irimia Nores, A. y Torres Pardo, B.

Todos nosotros colaboradores, coordinadores y responsables (cada uno en lo suyo...) en la Academia APiR para la preparación del PiR.

Accesible y disponible en:

• Agapea
• Todos tus Libros  

SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS (O SÍNDROME DE ABSTINENCIA)

Síndrome de discontinuación de los antidepresivos (o Síndrome de abstinencia) 

Se acepta de forma consensuada que la reducción de la dosis o la interrupción de medicamentos antidepresivos que ha durado más de 4 semanas conlleva efectos físicos y psíquicos. La clínica consecuente varia según las características del psicofármaco permitiendo identificar correlación positiva entre la intensidad del síndrome de interrupción (o discontinuación) con la rapidez en la retirada o disminución del fármaco, es decir, cuanto más rápida sea la retirada, mayor riesgo de presentar síntomas más severos. 

Algunas características de la sintomatología por la interrupción o discontinuación según el psicofármaco: 

FÁRMACO	ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS	IMAO	ISRS
SÍNTOMAS	Náuseas, escalofríos, dolor muscular, insomnio/exceso de sueño	Irritabilidad, agitación, trastornos del movimiento, insomnio o exceso de sueño, sueños vívidos	Confusión, insomnio, irritabilidad, excesiva somnolencia, llanto

Pero quizás la particularidad de este fenómeno sucede en términos de conceptualización y minimización de la posible presión social -estigma-. Tal y como queda recogido en el The World Heath Organization -WHO, 2003- los ISRS son un ejemplo de cómo una confusión conceptual sobre la terminología puede afectar la comunicación adecuada, la interpretación y la comunicación de las reacciones adversas a los medicamentos relacionados con la dependencia. Para evitar la asociación con la dependencia, un creciente número de investigadores han utilizado un término diferente, síndrome de discontinuación, en lugar de síndrome de abstinencia. El número de visitas para el síndrome de discontinuación en las búsquedas en la literatura médica internacional comenzó a aumentar, relativo con la aparición del síndrome de abstinencia, en 1997 después del simposio [de Eli Lilly] sobre el síndrome de discontinuación de antidepresivos que tuvo lugar en 1996. De hecho, se le ha informado al Centro de Vigilancia de Uppsala el síndrome de dependencia para todos los ISRS a través de los mismos sistemas de vigilancia post-comercialización, aunque hay significativamente menos informes de síndrome de dependencia que de síndrome de abstinencia. 

Bajo el esfuerzo de alejarse de la retórica eufemística, en el 2015, Chouinard y Chouinard publicaron criterios diagnósticos del síndrome de abstinencia a los ISRS y a los IRSN e identificaron tres diagnósticos: Nuevos síntomas de abstinencia, síntomas de efecto rebote, trastorno de post-abstinencia persistente. La pretensión no es más que la identificación de los mecanismos de acción de los antidepresivos y la repercusión en la neurobiología del paciente. 

Lecturas recomendadas: 

• Chouinard G, Chouinard VA. (2015) New Classification of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Withdrawal. Psychotherapy and Psychosomatics; 84(2):63-71. 
• Moncrieff, J. (2013) Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Herder Editorial, Barcelona. 
• World Health Organization. The world health report, 2003.

TEAF: TRASTORNO DE ESPECTRO ALCOHÓLICO FETAL

TEAF: Trastorno de Espectro Alcohólico Fetal

http://www.ccma.cat/tv3/alacarta/noticies-324/la-meitat-dels-nens-adoptats-des-de-russia-i-ucraina-tenen-alcoholisme-fetal/video/5784334/ 

TV3 A la carta, a 5 de septiembre de 2018.

La exposición prenatal al alcohol es una de las principales causas prevenibles de defectos de nacimiento relacionados con anomalías en el neurodesarrollo del SNC, dismorfismo facial y retrasos en el crecimiento (craneal/peso/talla). La exposición de alcohol en periodo intrauterino ha evidenciado la necesidad de identificar un término paraguas que, a nivel dimensional, pueda responder a la variabilidad sintomática. Dentro del paraguas se da espacio al Trastorno Congénito Relacionado al Alcohol, al Trastorno del Neurodesarrollo Relacionado con el Alcohol, al Síndrome Alcohólico Fetal Parcial y, en el polo de severidad, el Síndrome Alcohólico Fetal. Desde la Academia Americana de Pediatría, la propuesta diagnóstica viene caracterizada por: 

Accesible en http://pediatrics.aappublications.org/content/106/2/358 

Las anomalías vinculas al neurodesarrollo del SNC contemplan disfuncionalidades vinculadas con la lecto-escritura/cálculo, pobre razonamiento abstracto, escasa generalización de eventos, conducta externalizante (hiperactividad, control de impulsos, oposicionismo…); en general una clínica que podría aportar justificación al infradiagnóstico de otras categorías diagnósticas dentro de los TEAF en detrimento de Síndromes Alcohólico Fetal y/o Trastornos por Déficit de Atención/Hiperactividad. 

Llegados a este punto, y considerando el sesgo diagnóstico basado en la clínica y en la falta de diligencia por parte de nosotros, los clínicos, ante un diagnóstico diferencial bien ejecutado, me surgen dos cuestiones que como psicólogos deberemos añadir a las intervenciones psicológicas en esta población: 

Por un lado, abordar la prevención cuaternaria/iatrogénica como consecuencia del infradiagnóstico o las lagunas en el diagnóstico diferencial; 

Por otro lado, abordar el proceso de duelo de estos padres que deberán reformular en su imaginario el constructo de hijo. 

Referencias: 

• Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ 2005; 172 (Suppl 5): S1-21.
• Grant T.M., Huggins, .J.E, Sampson, .P.D, Ernst, .C.C, Barr, .H.M., Streissguth, A.P.(2009). Alcohol use before and during pregnancy in western Washington, 1989-2004: Implications for the prevention of fetal alcohol spectrum disorders. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 200(3): 278.e:1-8 
• National Organization on Fetal Alcohol Syndrome. (2014). FASD: What Everyone Should Know. 
• Ley 54/2007 de Adopción Internacional. Boletín Oficial del Estado, nº 132 (29-12- 2007). 
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Observatorio de la Infancia. Boletín de Datos Estadísticos de Medidas de Protección a la Infancia. Boletín Estadístico 13 (Datos 2010). [sede web]. Madrid: Dirección General de Servicios para la Familia y la Infancia; 2012. 
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Observatorio de la Infancia. Boletín de Datos Estadísticos de Medidas de Protección a la Infancia. Boletín Estadístico 20 (Datos 2017). [sede web]. Madrid: Dirección General de Servicios para la Familia y la Infancia; 2017. 
• Perreira, K. & Cortes, K. (2006). Race/ethnicity and nativity differences in alcohol and tobacco use during pregnancy. American Journal of Public Health, 96(9), 1629-1636. 
• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2014). About FASD. 

¿Y QUÉ MÁS? ENTREVISTA MOTIVACIONAL

¿Y qué más? Entrevista Motivacional 

Las investigaciones sugieren que la terapia cognitivo-conductual, la terapia de resolución de problemas y la terapia interpersonal son formas de terapia que se han aplicado a una amplia gama de afecciones médicas tales como la diabetes (Thorpe et al., 2013), la obesidad (Perri et al., 2001), el insomnio (Savard et al., 2005), la adaptación al cáncer, dolor lumbar (Malouff et al., 2007), así como las condiciones típicas de salud mental, como la depresión (Cuijpers et al., 2011) entre otras. La entrevista motivacional (EM) es una forma adicional de terapia que se originó a partir del tratamiento para el abuso de sustancias y ha sido identificada como un tratamiento eficaz para generar cambios de comportamiento (Rubak et al., 2005), un aspecto importante de la mayoría de los objetivos relacionados con la salud (por ejemplo, pérdida de peso, aumento del ejercicio) encontrado en poblaciones de atención primaria. Miller & Rollnick (2013) definen la EM como un estilo de conversación colaborativa para fortalecer la propia motivación y el compromiso de una persona con el cambio. 

A partir de estas premisas, recientes estudios en los que se llevan a cabo revisiones y meta-análisis del uso de la EM en atención primaria, obtienen resultados estadísticamente significativos en el tamaño del efecto de la EM en esta población. De hecho, la EM parece ser útil en entornos clínico y tan solo 1 sesión de MI puede ser eficaz para mejorar la preparación para el cambió y las acciones dirigidas a alcanzar objetivos de cambio de conductas saludables. 

Estos resultados permiten formular nuevos horizontes no solo para el potencia de la EM –que per sé, ya es estimulante-, sino que se añaden herramientas que desde el primer peldaño en la escalera de la prevención podemos ir añadiendo. 

Lecturas recomendadas: 

• VanBuskirk, K.A. & Wetherell, J.L. J . (2014) Motivational interviewing with primary care populations: a systematic review and meta-analysis. Journal of Behavioral Medicine, 37 (4), 768-780. Accesible en: https://doi.org/10.1007/s10865-013-9527-4 

• Lundahl, B. W., Kunz, C., Brownell, C., Tollefson, D., & Burke, B. L. (2010). A Meta-Analysis of Motivational Interviewing: Twenty-Five Years of Empirical Studies. Research on Social Work Practice, 20(2), 137–160. Accesible en: https://doi.org/10.1177/1049731509347850

JORNADA ALCOHOL I HOSPITALS

Jornada Alcohol i Hospitals 

Participación en la Jornada de Alcohol y Hospitales (Barcelona; 14 de Noviembre de 2018).

Presentación de la jornada: El alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida en nuestro medio y su consumo se relaciona con numerosas patologías. La prevalencia del consumo de alcohol en pacientes hospitalizados es más elevada que en la población general, incluso en pacientes ingresados por procesos no relacionados con el consumo. Cuando desde los hospitales se hace una detección y abordaje sistemático y holístico, además de prevenir el síndrome de abstinencia, se puede incidir de forma muy importante en la reducción de los riesgos de salud y sociales derivados del consumo de alcohol, mejorar el pronóstico de las enfermedades relacionadas y garantizar una buena derivación a los servicios especializados de las personas con dependencia del alcohol. 

Organizado por Organizadas por la Generalitat de Catalunya, Sub-dirección General de Drogodependencias. Información accesible en: 

http://drogues.gencat.cat/ca/detalls/Noticia/Jornada-ALCOHOL-I-HOSPITALS-00001

CONDUCTAS ABERRANTES

Conductas aberrantes 

El proyecto MARC -publicado en 2014 por el ISMP-España y con el objetivo de elaborar una lista de medicamentos de alto riesgo para los pacientes con patologías crónicas- incluye a los opioides como medicamentos de alto riesgo por presentar una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales cuando se utilizan incorrectamente; junto a los opioides, el estudio reconoce los hipoglucemiantes y anticoagulantes como uno de los grupos de mayor riesgo. En 2015, el Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad ha publicado "Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico", documento dirigido a prevenir los errores de medicación y, en consecuencia, a reducir los eventos adversos prevenibles causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud (1). 

Teniendo en cuenta la repercusión del mal manejo del dolor mediante la recurrencia a los opioides, resulta especialmente útil para el clínico poder tener en mente aquellas señales/indicadores –más o menos explícitos- sobre el potencial riesgo de mal-uso de los opiáceos que pudieran estar desempeñando los pacientes. Se plantean entonces un conjunto de comportamientos o conductas aberrantes finalistas hacia el manejo del dolor y, de hecho, el término conductas aberrantes hace referencia a cualquier comportamiento relacionado con la medicación que se aleje de la estricta adherencia al plan terapéutico. (2, 3): 

1. Centrar las consultas en los opioides; 
2. Quedarse sin medicación en poco tiempo de forma reiterada.  
3. Solicitar recetas a varios médicos. 
4. Perder frecuentemente las recetas de analgésicos opioides. 
5. Solicitar frecuentemente aumentos de la dosis. 
6. Aumentar la dosis sin supervisión médica. 
7. Frecuentar los servicios de urgencias. Rechazar de forma sistemática los tratamientos no opioides. 

Referencias: 

1. Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015. 
2. Acuña, JP. (2014) Tratamiento del dolor agudo en el paciente dependiente de sustancias. Revista Médica Clínica Las Condes, 25(4); 664-673. 
3. Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides: gestión de riesgos y beneficios. Valencia: Socidrogalcohol; 2017.