MANUAL DC 0-5

Manual DC:0-5 

DC:0-3; Clasificación Diagnóstica de Salud Mental y Trastornos del Desarrollo en la Infancia y Primera Infancia, publicado en 1994 POR ZERO TO THREE, fue creado con la finalidad de poder disponer de una herramienta de clasificación diagnóstica sistematizada para la primera infancia, comprendida ésta hasta los 4 años. El sistema de clasificación utilizado se nutre de disciplinas tales como la Salud Mental Infantil así como la Atención Temprana. En 2005 se lleva a cabo la revisión del manual conduciendo a una última revisión y reformulación del manual en 2016: DC:0-5. 

De forma análoga a los sistemas de clasificación utilizados para Salud Mental en adultos –DSM y CIE-, el DC recurre a un enfoque multiaxial para el diagnóstico y comprensión de los contenidos de cada eje: 

1. Eje I – Trastorno clínicos: principales categorías de diagnóstico y respectivos trastornos. Importante el poder contemplar aspectos como la comorbilidad y la implicación cultural. 
2. Eje II - Contexto relacional: relaciones entre el cuidador y el niño, así como comprender el contexto de las relaciones familiares. 
3. Eje III - Condiciones físicas y consideraciones en términos de salud mental y desarrollo. 
4. Eje IV - Estresores psicosociales: naturaleza, desarrollo y opciones de tratamiento de la salud mental y trastornos del desarrollo en la infancia. 
5. Eje V - Competencia de desarrollo: comprensión del desarrollo de las competencias del bebé teniendo en cuenta las capacidades para integrar hitos del desarrollo a través de emociones, relaciones sociales, lenguaje-comunicación social, dominios cognitivo y físico-motor. 

Principales cambios con respecto a ediciones anteriores [DC:0-3 vs DC:0-5]:

• La nueva edición incluye la Pequeña Infancia hasta los 5 años;
• Cada trastorno incluye un algoritmo diagnóstico;
• Se incorporan criterios de inclusión/exclusión por edad y/o duración en algunos trastornos;
• Se incorporan criterios para indicar grado de disfuncionalidad;
• Vincula los trastornos clínicos identificados en el Eje I con las posibles categorías correspondientes al DSM-5 y/o CIE-10;
• Se introduce una nueva categoría para la identificación de Trastornos del Procesamiento Sensorial; 
• El Eje II ha sido substancialmente revisado para poder discernir y clasificar las relaciones con el cuidador principal así como el entorno de crianza.

Sin querer entrar en debates evidentes en relación a la existencia de un Manual Diagnóstico en Salud Mental para la pequeña infancia, pongo el foco en la existencia del Eje II: Contexto relacional. Sin duda, la existencia de esta contemplación en el desarrollo normativo del bebé nos traslada y nos instala en la necesidad de dotar de relevancia a aspectos tales como el vínculo y el apego en el desarrollo del niño, aspectos que ya han sido revisadas desde la evidencia científica –ver entradas anteriores del blog-. 

Siguiendo con la analogía del DSM que la DC plantea, interesa la sutileza entre la existencia de un Eje II infantil –Contexto Relacional- con un Eje II adulto –Trastornos de la Personalidad, hasta DSM-IV-TR-. ¿Podríamos pensar que la contemplación de aspectos relacionales se introduce como factores de vulnerabilidad para escenarios futuros de trastornos relacionados con características de personalidad? 

Referencias: 

• American psychiatric association (1994). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV-TR. Barcelona: Masson. 
• Klaehn, R. L. (2018), DC:0–5: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Infant Ment. Health J., 39: 489-491. 
• Zeanah, CH.; Carter, A.; Cohen, J.; Egger, H.; Gleason, MM.; Keren, M.; Lieberman, A.; Oser, K. (2017). Introducing a new classification of early childhood disorders: DC:0-5. Zero to three; (1):11-17. 
• Zero to three (1994). DC:0-3: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Washington, DC: Author. 
• Zero to three (2005). DC:0-3R: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (rev. ed.). Washington, DC: Author. 
• Zero to three (2016). DC:0-5: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Washington, DC: Author.

BLOQUEO DE LA HUIDA

Bloqueo de la huida 

Escudero (2005) nos recuerda como en la violencia de género se producen una serie definida de estrategias de persuasión coercitiva cuya finalidad es perpetuar el control del maltratador sobre la víctima. Estas estrategias generan un progresivo estado de confusión de emociones, distorsión de pensamientos y paralización que dificultan que la mujer abandone la relación establecida por el sujeto maltratador.

Por un lado, el control coercitivo del desequilibrio de poder en la relación facilita la instauración de emociones tales como la culpa, la vergüenza, la sorpresa y el miedo. Este último, el miedo, sucede de la evolución vital inherente a la condición de supervivencia del individuo que fluctúa entre una conducta de defensa -sistema predatorio- y una conducta de sumisión -sistema social-. Tal y como describe Escudero, aplicando esto a la violencia de género, cada uno de los participantes de la relación desarrollaría una de las vías: la víctima intentaría huir del maltratador y éste favorecería el miedo para obtener la sumisión de la mujer. 

Esta propiedad adaptativa del miedo, nos lleva a plantear que no debemos confundir inmovilización y paralización con pasividad. De ahí la segunda observación a considerar, y es que por otro lado, las víctimas sometidas a maltrato identifican y perciben motivos que les impiden o dificultan la huida, escape o ruptura de la relación con el maltratador conduciéndolas a un bloqueo de la huida. 

Referencias:

• Escudero Nafs Antonio, Polo Usaola Cristina, López Gironés Marisa, Aguilar Redo Lola. (2005) La persuasión coercitiva, modelo explicativo del mantenimiento de las mujeres en una situación de violencia de genero: II: Las emociones y las estrategias de la violencia. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq; ( 96 ): 59-91. 
• Escudero Nafs, Antonio, Polo Usaola, Cristina, López Gironés, Marisa, & Aguilar Redo, Lola. (2005). La persuasión coercitiva, modelo explicativo del mantenimiento de las mujeres en una situación de violencia de género: I: Las estrategias de la violencia. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, (95), 85-117. 
• Torres, A. (2014) Violencia de pareja: detección, personalidad y bloqueo de la huida. Tesis Doctoral. Barcelona: Universitat de Barcelona. 
• Walker, L.E. (2009). The battered woman síndrome, 3rd edition. New York: Springer publishing company.

INTERSUBJETIVIDAD. CONSTRUCCIÓN DEL SELF Y DEL OTRO.

Intersubjetividad. Construcción del self y del otro. 

Hasta los 5 meses, el bebé está inmerso en un proceso de término para el desarrollo a nivel biológico / orgánico. Es a partir de este primer periodo cuando se evidencian que ciertas habilidades competenciales del bebé empiezan a despuntar: 

• Gran salto cualitativo en el desarrollo del sistema motriz y sensorial: 

1. Sistema motriz: aparece la prensión voluntaria 
2. Sistema sensorial: mejor resolución visual y auditiva aunque prevalece la audición sobre la visión; proceso de distanciamiento de la percepción Amodal: los inputs externos pasan a ser procesados por más de un canal y, por tanto, se experimenta una interacción de canales; 

• Creciente potenciación del sistema propioceptivo; 
• Desarrollo de las neuronas espejo para pasar de la imitación inmediata al aprendizaje por imitación - contagio emocional. 

Poco a poco el bebé va construyendo patrones que le permiten organizar una imagen sensorial de la madre; de alguna manera, este neurodesarrollo, tiene un importante papel en el proceso de diferenciación sujeto - objeto, proporcionando al niño la posibilidad de unirse y separarse. 

Así pues, a partir de los 5 meses se produce un punto de inflexión importante en el bebé por lo que en combinación de la apertura combinada a al menos dos canales sensoriales y la emisión de sonidos guturales de carácter emocional, el bebé introyecta la experiencia de individualidad, de self. Se inicia la transición hacia la Intersubjetividad Primaria. 

A partir de aquí, la pulsión epistemofílica inherente al bebé conducirá las habilidades competenciales adquiridas para seguir en este proceso de crecimiento y de exploración. Una exploración en dos direcciones: 

• Hacia sí mismo: su cuerpo, las experiencias emocionales; 
• Hacia el entorno: posicionamiento de sí mismo hacia el otro y el entorno; hay una identificación del objeto como alteridad. 

El bebé va adquiriendo destrezas que aprende a utilizarlas con fines instrumentales, sobre todo una vez se acerca y entra a los 9 meses de vida. De alguna manera, la vinculación afectiva resuena en el bebé como herramienta para confiar y salir a descubrir. Se entiende que: 

• Comienza a gatear; 
• Busca objetos fuera a su vista; 
• Balbuceo comunicativo en un contexto de atención conjunta. 

Identificar al otro como objeto -no sujeto-, permite introducir al bebé en las primeras experiencias de miedo por separación de las figuras de apego. De hecho, mediante esta mirada referencial hacia el cuidador, se constata como el afecto y el vínculo están íntimamente relacionados [...]; la estimulación afectiva que recibe antes y después del nacimiento contribuye al desarrollo del cerebro y, en consecuencia, de sus respuestas emocionales. 

Finalmente el bebé transita hacia este contexto de atención compartida y conjunta que permite la co-construcción del mundo -interno y externo- en presencia del cuidador; se transita hacia la Intersubjetividad Secundaria. 

Referencias:

1. Areny, M. (2012). Construcció de l’afectivitat segons el pensament psicoanalític. Desenvolupa, 11:1-12. 
2. Leonhardt, M. (2016). Entendre les capacitats dels nadons avui. Desenvolupa, 7:1-12. Beà, N. (1998). Primeras relaciones, base del desarrollo. SEPYPNA, 26:131-150. 
3. Stern, D. (1991).El mundo interpersonal del infante. Paidós: Barcelona.

RECHAZO DEL BEBÉ EN EL POSPARTO

Rechazo del bebé en el posparto

La evidencia científica contempla como, tras partos difíciles o traumáticos, una falta de respuesta emocional hacia el recién nacido por parte de la madre puede ser una respuesta normal (Navarro, 2008). Si bien es cierto, la alteración en el afecto dirigida al recién nacido, la ausencia de sentimientos de afecto, ansiedad, irritabilidad, hostilidad, rechazo o impulsos agresivos hacia el bebé constituyen el cuerpo clínico característico para desembocar en trastorno del vínculo (Brockington, 2006). A pesar de que las principales clasificaciones de las enfermedades psiquiátricas no contemplan la categorización nosológica de los trastornos del vínculo, éstos se presentan en el 7.1-8.6% de las madres de la población general (Van Bussel, 2010).

La relevancia de esta variable de interacción radica en el hecho de que se ha descrito la repercusión de la dificultad de vinculación madre-hijo en el comportamiento y desarrollo posterior del bebé (Roncallo, 2015). Así mismo, numerosa literatura científica ha permitido ahondar en como el correlato entre el estado emocional de la madre modula a nivel cualitativo y cuantitativo el espacio de encuentro entre la madre y el hijo destacando los estudios relacionados con el grado de ansiedad materna (Glover, 2011), el estrés percibido y la presencia de depresión (Milgrom, 2006).

Sin duda, y específicamente en relación a la ansiedad, ésta puede capitanear comportamientos de evitación, problemas de atención y de preocupación dónde la repercusión a corto y medio plazo de esta ausencia de interacción entre madre y bebé conllevaría una merma en el desarrollo del infante (Dubber, 2014) y un viraje hacia conductas propias de una fobia.

La importancia de estos supuestos radica en la consideración y formuación del plan terapéutico ante una respuesta materna identificada con tales características. El abordaje terapéutico orientado a potenciar las habilidades cognitivas y emocionales de la madre, así como la aproximación hacia la actitud reflexiva y de mentalización, contribuyen a la sincronización de la díada madre-bebé permitiendo una re-elaboración de la funcionalidad materna.

Por último, secundamos la propuesta descrita por Roncallo (2015) en relación a las prácticas concernientes a la atención temprana. La autora señala como tradicionalmente éstas se centran en el periodo evolutivo de 0 a 6 años; si bien es cierto que a la luz de las evidencias científicas, el vínculo madre-hijo se empieza a forjar en la etapa gestacional, bajo esta contemplación, se advierte como el  vínculo descrito en el periodo neonatal puede asumirse como un continuo del existente en el embarazo, derivando en prácticas de salud fundamentales para el desarrollo del feto.

Referencias:

1. Brockington, I.; Fraser, C.; Wilson, D. (2006). The postpartum bonding questionnaire: a validation. Arch Womens Ment Health, 9(5); 233-242. 
2. Dubber, S.; Reck, C.; Muller, M.; Gawlik, s. (2014) Postpartum bonding: the role of prenatal depression, enxiety and maternal-fetal bonding during pregnancy. Achives of women’s mental Health, 18, 187-195. 
3. Glover, V. (2011). Annual research review: Prenatal stress and the origins of psychopathology. An evolutionary perspective. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, 356-367. 
4. Milgrom, J.; Ericksen, J.; McCarthy, R.; Gemmill, A. (2006). Stressful impact of depression on early mother-infant relations. Stress and Heath, 22; 229-238. 
5. Navarro, P. ; Garcia-Esteve, Ll.; Acaso, C. Et al. (2008). Non-psychotic sychiatric disorders after chid-birth: prevalence and comorbidity in a community sample. J Affect Disord, 109(1-2); 171-176. 
6. Roncallo, P.; Sánchez, M.; Arranz, E. (2015). Vínculo materno-fetal: implicaciones en el desarrollo psicológico y propuesta de intervención en atención temprana. Escritos de Psicología, 8(2); 14-23. 
7. Van Bussel, JCH.; Spitz, B.; Demyttenaere, K. (2010) Three self-report questionnaires of the early mother-to-infant bond: reliability and validity of the dutch version of the MPAS, PBQ and MIBS. Arch womens ment Health, 13(5), 373-384.

XIX JORNADA ANPIR

XIX Jornada ANPIR 
Participación en la XIX Jornada ANPIR (Oviedo, 6 a 8 de Junio 2019) con el póster: 

 “Cuestión de género en el trastorno del espectro autista: 
a propósito de un caso” 

 Ximenez de Embun, I.; Zúñiga, R.; Ruiz, L.; Balsa, M. 

Organizado por la Asociación Nacional de Psicólogos Internos Residentes. 
Información accesible en: https://www.anpir.org/jornadas-2019/

FAMILIA SUSTITUTA

Familia sustituta 

El mantenimiento de la exposición indirecta a situaciones que provoquen estrés en el profesional desembocaría en sintomatología compatible con un síndrome de fatiga por compasión [FC] consecuencia de este contagio emocional (1,2). 

La FC puede presentarse con mayor incidencia en personal sanitario que desempeñe labores de ayuda de personas expuestas directamente al trauma y a experiencias de victimización (3). El contacto persistente y mantenido con el dolor ajeno añadido a variables insidiosas relacionadas con la esfera laboral y personal del profesional, incrementan el riesgo de desarrollo del cuadro somático característico de fatiga por compasión; del mismo modo que la esfera personal y laboral del profesional quedarán expuestas al deterioro ante la presencia de FC (4). 

Diferentes autores remarcan y contrastan las diferencias entre la percepción y compatibilidad sindrómica de burn out versus la FC. A pesar de que ambas son derivadas de una actividad de ayuda y cuidado versada sobre el paciente, el burn out se instala como consecuencia del estrés de las interacciones del profesional con su entorno (5,6); la FC se define a partir y en base de la relación del profesional con el paciente/víctima (7). 

Se han explorado diferentes programas de intervención grupal orientados a la minimización del impacto de la FC del profesional vinculado a población víctima de trauma. Bajo este paradigma, se asume como equipo terapéutico multidisciplinar e interdisciplinar aquel que sus miembros se organizan mediante un método compartidos, con roles definidos, identificación de los límites del equipo y de su tarea y supervisión de la práctica clínica de forma compartida. El equipo terapéutico debe representar para el paciente una especie de “familia sustituta” que le permita una experiencia emocional correctora respecto a las experiencias que puedan tener que ver con su padecimiento (8). 

Sin duda, el requerimiento de un equipo terapéutico se orienta de forma polarizada como (a) forma de intervención hacia el paciente y como (b) factor protector para el personal sanitario relacionado con la intervención y cuidado del paciente. Los profesionales de Interconsulta forman parte de este colectivo vulnerable pudiendo desarrollar con mayor probabilidad emociones y conductas resultantes de entrar en contacto con un evento traumático experimentado por otro (1,3,5,6). Quizás deberíamos invertir esfuerzos para constituir sinergias multidisciplinares. 

Referencias: 

1. Adams, Richard E., Boscarino, Joseph A., Figley, C. R. (2006). Compassion Fatigue and Psychological Distress Among Social Workers: A Validation Study Access. NIH Public Access 76, 103–108. 
2. Gołąb, A., Partyka, M. & Rzeszutek, M. (2016). Secondary traumatic stress among psychotherapists: determinants and consequences. Euh-E.Edu.Pl. 
3. Guerra, C. & Pereda, N. (2015). Estrés traumático secundario en psicólogos que atienden a niños y niñas VÍctimas de malos tratos y abuso sexual: Un estudio exploratorio. Anu. Psicol. 45, 177–188. 
4. Vazquez-Ortiz, J; Vazquez-Ramos, MJ; Alvarez-Serrano, M; Reyes-Alcayde, M; Martinez-Domingo, R; Nadal-Delgado, M; Cruzado, J. Intervención psicoterapéutica grupal intensiva realizada en un entorno natural para el tratamiento del burn out en un equipo de enfermería oncológica. 
5. Hernández García, M. del C. (2017). Fatiga por compasión entre profesionales sanitarios de oncología y cuidados paliativos. Psicooncologia 14, 53–70. 
6. Madrid Martin, M. (2016). El coste de cuidar en oncología: apoyo a los equipos asistenciales. Revista Interdisciplinar Psicooncología 15. 
7. Meda, R., Moreno-Jiménez, B., Palomera, A., Arias, E. & Vargas, R. (2012). La Evaluación del Estrés Traumático Secundario. Estudio Comparado en Bomberos y Paramédicos de los Servicios de Emergencia de Guadalajara, México. Ter. Psicol. 30, 31–41. 
8. Retolaza, A. (2017). Sobre el equipo terapéutico en salud mental. Norte salud Ment. XV, 77–87.

VIII JORNADA DE SALUD MENTAL PERINATAL

VIII Jornada de Salud Mental Perinatal 
Participación en la VIII Jornada de Salud Mental Perinatal (Barcelona, 17 de Mayo 2019) con la comunicación oral: 

“Impacto de la depresión perinatal en el vínculo materno: 
Una revisión bibliográfica” 

De Gracia de Gregorio, M.; Ximenez de Embun, I. 

Organizado por la Sociedad Marcé Española -MARES-. 
Información accesible en: http://www.sociedadmarce.org/detall-agenda.cfm/ID/11512/ESP/viii-jornada-salud-mental-perinatal-mares-.htm

GAMIFICACIÓN DEL CÁNCER

Gamificación del cáncer

La gamificación es considerado aquel uso de juegos en entornos y contextos que son ajenos al juego pudiéndose encontrar en entornos vinculados a la educación, a los negocios e incluso a la psicología. Por lo tanto, se plantea el aprender o desarrollar procesos siguiendo un formato lúdico mediante los videojuegos. Las evidencias científicas evocan la idea de que mediante la gamificación accedemos a las puertas de la recompensa y, consecuentemente, la estimulación y liberación de dopamina, la embajadora del placer. 

Así aparecen propuesta desarrolladas para adolescentes y adultos jóvenes afectados por cáncer que, mediante un videojuego se convierten en nano robots que viajan por el cuerpo con la misión de combatir la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento (Re-Mission). A nivel de intervención psicológica, sustituimos la simulación imaginada por una experiencia proyectiva en primera persona. Añadimos también el poder intercalar herramientas como la motivación extrínseca con la intrínseca que permiten construir las competencias y el empoderamiento del paciente con su proceso de enfermedad. 

Resulta sorprendente la capacidad creativa y la redefinición de las circunstancias que podemos promover. Las TIC están sucediendo escenario y aliado para mantener una actitud combativa para con nuestras expectativas de la vida. 

Referencias: 

• Deterding, S. et al. (2011). Gamification. Using game-design elements in non-gaming contexts. Extended Abstracts on Human Factors in Computing Systems, 11: 2425-2428. 
• Sedig, K.; Haworth, R.; Corridore, M. (2014). Investigating Variations in Gameplay: Cognitive Implications. International Journal of Computer Games Technology, 2015: 1-16. 

En red: Gamificación: el juego como una herramienta par mejorar la salud.TIC. Salut Social: Generalitat de Catalunya. 
Accesible en: https://ticsalutsocial.cat/es/actualitat/gamificacio-el-joc-com-a-eina-de-millora-de-salut-2/

CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO

Conspiración del silencio 

La conspiración de silencio es una barrera en torno a la verdad, que puede definirse como el acuerdo tanto implícito como explícito al que llega la familia, el entorno o los profesionales de la salud, de cambiar la información que se le brinda al paciente con la finalidad de ocultarle el diagnóstico, la gravedad y el pronóstico de la situación clínica por la que está atravesando (Espinoza, Zapata, Mejía, 2017). 

Quizás, como profesionales en la gestión existencial, reside cierta dificultad en diferenciar entre (1) ser emisores de malas noticias y (2) el contenido de la noticia. A menudo, el manejarnos desde el silencio nos permite acallar esa co-responsabilidad en el proceso curativo -o no- del paciente. Por parte del terapeuta se erige así una inconsciente voluntad de mantener una relación vertical donde el manejo de la información exime al paciente de tomar decisiones de forma activa en su porvenir. De hecho, conspirando con el silencio vulneramos el principio ético de la autonomía y, nutriendo el modelo patriarcal del que permanentemente nos quejamos, contribuimos a dilapidar la escasa percepción de control que el paciente puede albergar en un entorno hospitalario. 

Al final, el paciente es el que decide la información que desea tener; el paciente es el que instaura su proceso de adaptación y modula en función de lo que es capaz de asumir teniendo en cuenta la magnitud y subjetividad de la enfermedad. 

Referencias: 

• Arranz P, Barbero J, Barreto P, Bayés R. (2003). Intervención emocional en cuidados paliativos: Modelos y Protocolos. Barcelona: Ariel.
• Espinoza Suarez, NR.; Zapata del Mar, CM:; Mejía Perez, LA. (2017). Conspiración del silencio: una barrera en la comunicación médico, paciente y familia. Revista de Neuropsiquiatría 80(2): 125-136. 
• Rodriguez J. (2010). Comunicación clínica como dar malas noticias. Ortuella: Centro de Salud de Ortuella. 

X ENCUENTROS NACIONALES EN PSIQUIATRÍA

X Encuentros Nacionales en Psiquiatría 

Participación en la X Encuentros Nacionales en Psiquiatría: Conducta Suicida (Sevilla, 26 y 27 de abril 2019) con el póster: 

“Del sufrimiento y la fragilidad. A propósito de un caso” 

Navarro Morejón, L. ; Ximenez De Embún-Ferrer, I.; Souto Pérez, RA.; Sanginés Yzzo, M.; Povedano García, L.; Calles Marbán, R. 

Organizado por la Sociedad Andaluza de Psiquiatría y el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla. 
Accesible en https://www.encuentrosenpsiquiatria.com/

COMUNICACIÓN NO VIOLENTA

Comunicación No Violenta 

¿Qué ocurre que nos desconecta de nuestra naturaleza solidaria y nos lleva a comportarnos de manera violenta y abusiva? Y a la inversa, ¿por qué algunas personas son consecuentes con esta actitud solidaria incluso en las circunstancias más adversas? 

Rosenberg (2018) plantea la existencia de determinados factores que modulan y repercuten en la compasión confiriendo al lenguaje una función principal en este engranaje. Bajo este paradigma, el autor desarrolla el marco teórico en relación con la comunicación no violenta -CNV- como una manera de comunicarnos que nos lleva a dar desde el corazón. En tanto que se refiere a las habilidades relativas al lenguaje y a la comunicación, la CNV redefine parámetros para expresarnos y escuchar a los demás mediante palabras conscientes con una base firme en un registro de lo que percibimos, sentimos y deseamos. En definitiva, la CNV se describe como una herramienta más para centrar la atención y permitir, desde la atención plena, dotar se entidad, conciencia y existencia, a la palabra. 

Se añade el hecho de que cuando nos centramos en clarificar lo que observamos, sentimos y necesitamos, en lugar de dedicarnos a diagnosticar y a juzgar, descubrimos cuán profunda es nuestra compasión. 

La CNV sucede entonces herramienta de forma bidireccional: para el paciente, la CNV sucede herramienta para orientar la atención hacia la experiencia y vivencia desde el presente, renunciando a respuestas automáticas o conductas preestablecidas; para el terapeuta/médico, la CNV sucede herramienta para la aproximación empática y la escucha reflexiva, sucede herramienta para permitir vincularse con el paciente mediante un proceso de comunicación caracterizado por: 

• La observación de la situación; 
• La descripción de los sentimientos reactivos; 
• La necesidad que guardan relación con los sentimientos identificados; 
• La petición. 

Breve reflexión acerca de las ilimitadas herramientas disponibles para la comprensión dialéctica y diádica en consulta. 

Referencias: 

Rosenberg, M. (2018). Comunicación no violenta: un lenguaje de vida. Gran Aldea Editores: Buenos Aires.