AUSENCIAS. DUELO PERINATAL

Ausencias. Duelo perinatal 

La muerte perinatal abarca la pérdida del bebé durante el embarazo a partir de la 22ª semana y la muerte durante el periodo neonatal. La Organización Mundial de la Salud, en la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades -CIE-10-, considera la cronología de la gestación en función del periodo perinatal en el que se suceda la pérdida: 

DURANTE EL EMBARAZO

• Aborto: pérdida en edad gestacional inferior a la 20ª semana. Aborto de repetición: cuando la pérdida espontánea es de 2 o más embarazos.
• Muerte fetal precoz: pérdida entre la 20ª y 28ª semana de gestación. Siendo hasta las 22ª y con menos de 500gr. Muerte Fetal Temprana y entre la 22ª y la 28º y con 500 gr a 999gr, Muerte Fetal Intermedia.
• Muerte fetal tardía: pérdida entre la 28ª y 40ª semana de gestación y con más de 1000gr.

POSPARTO 

• Muerte neonatal precoz: Pérdida del bebé hasta el 7º día tras el parto. 
• Muerte neonatal tardía: pérdida del bebé entre el 7º y 28º día tras el parto. 

El duelo es aceptado como un proceso de elaboración y aceptación de la pérdida en el que, de manera compleja, se suceden una serie de sentimientos que requieren tiempo para ser asimilados. Esta reacción adaptativa está caracterizada por un conjunto de manifestaciones afectivas, conductuales, fisiológicas y cognitivas también presentes en el 40% de las mujeres en el periodo inmediato tras el aborto o muerte fetal (Beutel, 1996; Janssen, 1997). 

De especial interés la particularidad de los síntomas cognitivos en la doliente gestante. A menudo aparecen pensamientos de culpa por omisión o comisión de conductas que se vinculan con el desenlace de pérdidas perinatal, argumentos sin justificación objetiva que impregnan los pensamientos de la mujer potenciando sentimientos de culpa y responsabilidad en la pérdida del bebé. El sanitario debe mantenerse expectante a la evolución y maduración de las reacciones cognitivas con el fin de prevenir y/o identificar complicaciones en el proceso de duelo. 

Es difícil determinar cuándo ha finalizado realmente un duelo, aunque se establece que el proceso normal se caracteriza por la capacidad progresiva de expresar la pena normalmente y, pasado el primer periodo más inmediato a la pérdida, los síntomas van perdiendo intensidad y de forma paulatina se reactivan las actividades de la vida cotidiana (Arranz, 2017). Este proceso de duelo por la pérdida del bebé se describe en etapas (Parkes, 1983; Bowlby, 1983; Brier, 2004): 

1. Shock: se caracteriza por desconcierto, sentimientos de irrealidad, negación; 
2. Anhelo: intensos sentimientos de pena y ansiedad, rabia, inseguridad, dolor por la separación; 
3. Desorganización: pensamientos rumiativos a cerca de la pérdida, desesperación, ausencia de visión de futuro;
4. Reorganización y recuperación: se empieza la reconstrucción de la realidad con un significado nueva ante la ausencia. Está descrito el efecto aniversario que es un empeoramiento afectivo-emocional transitorio en las fechas de la pérdida o en las estimadas del nacimiento del bebé. 

Factores de riesgo

No toda pérdida perinatal concurre con complicaciones que conduzcan a la doliente hace el desarrollo e instauración de un trastorno psicopatológico; se han evidenciado un conjunto de factores que permiten identificar grupos de riesgo psicopatológico. Estos factores permiten una intervención preventiva de modo que se pueda minimizar y manejar el impacto emocional en las mamás y papás devastados por la pérdida.

Tabla 1: Factores de riesgo asociados a los TMP (Valdés, 2016)
Sociodemográficos	Mujer Edad avanzada Ausencia de creencias religiosas
Soporte social y Relación de pareja	Mal ajuste marital previo Pobre soporte familiar/social Rituales de despedida
Obstétricas y Reproductivas	No hijos Expectativas de ser madre; embarazo deseado/planificado Historia de infertilidad Complicaciones gestacionales Antecedentes de pérdidas gestacionales
Antecedentes psicopatológicos	Antecedentes psiquiátricos Antecedentes de abuso Malestar emocional gestacional Eventos vitales estresantes y capacidad de afrontamiento
Duelo tras Pérdida fetal	Pobre sensibilidad sanitaria Ausencia de ritual de despedida Supresión del duelo Culpa; búsqueda de causa en la pérdida

Si bien es cierto que, en cualquiera de sus variantes, el duelo puede complicarse con síntomas psiquiátricos o puede suceder escenario para dar lugar a trastornos psiquiátricos tales como: 

• Trastornos depresivos: son más frecuentes en mujeres con antecedentes depresivos o psiquiátricos en general, nulíparas o que han tenido abortos previos. Deben tenerse presentes los rasgos que permiten el diagnóstico diferencial entre la depresión y el duelo. 
• Trastornos de ansiedad: aumentan tras el aborto para disminuir después de las 12 semanas (Prettyman, 1993), pero sobre todo despuntan ante la posibilidad de un nuevo embarazo (Geller, 2004). 
• Trastorno por stress postraumático: siendo especialmente candidatas las gestantes con partos instrumentalizados y cesáreas (Brier, 2004). 

Existen varias escalas para valorar el duelo perinatal. El PGS (Perinatal Grief Scale), la MGS (Munich Grief Scale), el TGI (Texas Grief Inventory) adaptada para aborto, la PGS (Perinatal grief scale) o la PBS (Perinatal Bereavement Scale). 

Referencias: 

• Arranz, P.; Barbero, JJ.; Barreto, P.; Bayés, R. (2003). Intervención emocional en Cuidados Paliativos. Protocolos de intervención. Barcelona: Ariel. 
• Beutel, M.; Willner, H.; Deckardt, R. (1996). Similarities and differences in couples’ grief reactions following a miscarriage: Results from a longitudinal study. J Psychosom Res 40:245. 
• Bowlby, J. (1983). La pérdida afectiva. Tristeza y depresión. Barcelona: Paidós. 
• Brier N. (2004). Anxiety After Miscarriage: A Review of the Empirical Literature and Implications for Clinical Practice. Birth; 31: 138-42. 
• Geller Pa, Kerns D, Klier Cm. (2004). Anxiety following miscarriage and the subsequent pregnancy: a review of the literature and future directions. J Psychosom Res; 56: 35-45. 
• Janssen, H.; Cuisinier, M.; deGraauw, K.; Hoogduin, K. (1997). A prospetive study of risk factors predicting grief intensity following pregnancy los. Archives of General Psychiatry, 54(1), 56-61. 
• Organización Mundial de la Salud, CIE 10 (1992). Clasificación internacional de las enfermedades: Trastornos mentales y del comportamiento. 10ª ed. Zaragoza: Meditor. 
• Parkes, CM.; Weis, RS. (1983). Recovery from bereavement. New York: Basic Books. 
• Prettyman Rj, Cordle Cj, Cook Gd. (1993). A three-month follow-up of psychological morbidity after early miscarriage. Br J Med Psychol; 66: 363-72 
• Valdés, M.; Garcia-Esteve, LL. (2016) Manual de Psiquiatría Perinatal. Guía para el manejo de los trastornos mentales durante el embarazo, posparto y lactancia. Barcelona: Panamericana.